nörofibrom, Nörofibromatozis, Nörofibromlar

nörofibrom, Nörofibromatozis, Nörofibromlar

NF 1 en yaygın rastlanan genetik hastalıklardan bir tanesidir. Çoğu toplumda, yaklaşık olarak her 2500 doğumdan bir tanesinde NF 1 ortayaçıkmaktadır. NF 1 gibi genetik hastalıklar, genlerde meydana gelen değişimler sonucu ortaya çıkan hastalıklardır. NF1 deri, kemik, kan damarları ve gözler gibi önemli vücut dokularını etkileyen bir grup hastalıktan biridir.Genellikle ilk önce ciltte fark edilen nörofibromalar, zararsız yani iyi huylu yumrulardır. Nörofibromalar sinir hücrelerinden ve sert liflerden meydana gelirler, genelde 12 ve 18 yaş arasındaki hızlı büyümenin ve gelişimin olduğu dönemde ortaya çıkmaya başlarlar ve yaş ilerledikçe artabilirler. Café-au-lait lekeleri, ciltte bulunan düz ve soluk kahverengi beneklerdir. Bu lekeler, NF 1den etkilenmeyen kişilerde bir veya iki tanedir. Ancak NF 1den etkilenen kişilerde café-au-lait lekeleri çok sayıda bulunur. Lekeler, genellikle NF 1den etkilenen kişilerde bebekken oluşmaya başlar ve zamanla büyüklükleri ve sayıları artar. Lekelerin yanı sıra, NF 1den etkilenen kişilerde, koltuk altı veya kasık gibi bölgelerde çillere rastlanır. Lisch nodülleri, gözün renkli olan kısmında (iris) meydana gelen zararsız küçük yumrulardır. NF 1den etkilenen kişilerde, Lisch nodülleri oldukça sıktır ve genelde büyüteçsiz görülmezler, NF 1 teşhisini doğrulamaya yardımcı olan belirtilerden biridir. Başka belirtilerBoy ve baş boyutları: NF 1den etkilenen kişilerin, hastalıktan etkilenmeyen aile fertlerine oranla, boyları daha kısa ve başlarının boyutu daha büyük olabilir. Yüksek tansiyon: NF 1den etkilenen kişilerde, yüksek tansiyona rastlanabilir. Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilen yüksek tansiyon erken tespit edildiğinde kolayca tedavi edilebilir.Öğrenme güçlükleri: NF 1den etkilenen bazı çocukların yaklaşık olarak üçte biri okuma ve yazmayı öğrenmede veya matematik işlemlerini yapmada sorunlar yaşayabilir. Bu sorunlar genellikle ciddi düzeyde değildir ve gereken yardım verildiği takdirde kısa sürede çözülebilirler. Tümörler (normal olmayan büyümeler): NF 1den etkilenen kişilerin çok azında beyin, omurilik içinde ve çevresinde tümörler olabilir. Genellikle iyi huylu olan tümörler vücudun başka taraflarına yayılmaz. Omurgada ortaya çıktıkları zaman, bacaklarda ve kollarda ağrıya, güçsüzlüğe ve uyuşmaya neden olabilirler. Göz sinirinde ortaya çıkan tümörler şaşılığa, çift ve bulanık görmeye neden olabilirler. NF 1den etkilenen kişilerin NF 1le bağlantılı kötü huylu (kanserli) tümörlerden etkilenme riskleri çok düşüktür (yaklaşık olarak %5tir). Hızla büyüyen ve aşırı ağrılı yumrular fark edildiğinde uzman bir doktora danışılması önemlidir. Kemik sorunları: NF 1den etkilenen kişilerde skolyoz denilen omurga veya belkemiği eğriliği görülebilir. Genellikle gelişme çağında ortaya çıkan skolyoz hafif düzeydedir. Ancak eğrilik ciddi şekilde ilerlerse ameliyatla tedavi gerekebilir. NF 1den etkilenen bazı çocuklarda bacakların alt kemiklerinde eğrilme ortaya çıkabilir. Bu eğrilme, kemiklerin kolay kırılmasına neden olabildiği gibi kırılan kemiklerde yavaş veya yetersiz iyileşme olabilir. Yetersiz iyileşme kemiklerin yanlış kaynamasına neden olabilir. Tıpta ve genetik alanda, genetik hastalıkların tedavisi için araştırmalar ve ilerlemeler kaydedilmektedir. Ancak, henüz NF 1e neden olan genetik hatayı düzeltmek ve sendromu kişide tamamı ile ortadan kaldırmak amaçlı bir tedavi yöntemi mevcut değildir.NF1NF1 İN BELİRTİLERİNF1, NFin von Recklinghausen ya da periferal NF olarak da bilinen en yaygın şekli olup, ciltte çok sayıda kahverengi leke, çiller ve nörofibrom adı verilen irili-ufaklı urlarla kendini gösterir. Bazan omurga eğriligi (skolyoz) gibi kemik şekil bozuklukları, beyinde, kafa sinirlerinde ve omurilikte tümörler de gelişebilmektedir.Yaygın olarak görülen bulgular şunlardır;Nörofibromlar: NF1de en yaygın görülen tümörlerdir. İyi huylu bu tümörler deri yüzeyinde ya da altında, ya da vücudun derinlerinde de olabilmektedir. Nörofibromlar sinir sistemi ve bağ dokudan oluşmaktadir, genellikle buluğ çağında olmak üzere herhangi bir yaşta ortaya çıkabilmektedir. Tümörler çabuk yayılan tipte değildir. Yüzeyel tümörler deri nörofibromları olarak bilinir. Pleksiform nörofibromlar ise derinin alt yüzeylerine ya da vücudun derinlerine yayılabilmektedir. Çok sayıda nörofibromların varlığı NF1 teşhisi için önemlidir. Tek bir nörofibromun varlığında bu kişinin NF hastası dolduğu söylenemez. Nörofibromların sayısı hastalar arasında çesitlilik gösterir: birkaç taneden binlerceye kadar olabilir. Kişide gelişecek nörofibrom sayısı önceden tahmin edilemez. Deri nörofibromlari nadiren, pleksiform nörofibromlar da çok ender olarak kansere dönüşebilmektedir. Bu durum NF hastaları için önemlidir. Bazı nörofibromlar bulundukları bölgeye ve boyutuna bağlı olarak, ağrı, enfeksiyon, kozmetik problem yarattığında cerrahi yöntemlerle çıkarılabilmektedir. Bu tümörler çıkarıldıktan sonra özellikle de tümör dokusu tam olarak temizlenmemiş ise aynı yerde tekrarlayabilmektedir.Cafe-au-lait (sütlü kahve) lekeleri (CLS): NF1in en yaygın görülen bulgusu olup, cilt üzerinde açık kahve renkte bölgelerdir ve Fransızca bir terim olan “café-au-lait”, sütlü kahve terimi ile tanımlanmaktadir. Koyu cilt renkli insanlarda, CLS bölgeleri ciltten daha koyu görünüştedir. NF1li bireyler 6 ya da daha fazla sayıda CLSye sahiptir. Daha az sayıda CLS varsa NF tanısı kesin değildir, çünkü toplumun %10unda 1-2 tane CLS bulunmaktadır. Lekelerin boyutu çocuklarda en az 5 mm, erişkinlerde ise 15 mm olarak tanımlanmıştır. Genelde, birkaç istisna dışında, tümörler CLSnin bulundugu yer ile ilişkili değildir. CLS NF1li çocuklarda genellikle doğumla birlikte ya da 2 yaşına kadar ortaya çıkar. Lekelerin sayısında çocukluk yıllarında ve daha sonraki dönemlerde artış görülebilir. Lekeler erken çocukluk döneminde daha açık renkli iken yaşla birlikte koyulaşırlar. NF1li bireylerde küçük, koyu renkli lekeleri çillerden ayırdetmek güçtür. NF olmayan bireylerde çillenme genellikle cildin güneşe maruz kalması sonucunda gelişmektedir. NF1li bireylerde ise CLS ve çillenme vücudun farklı bölgelerinde olmaktadır: örnegin, koltuk altında ve kasıklarda çillenme görülmesi NF1 tanısı için güçlü bir kanıt oluşturur.İris lekeleri (Lisch nodülü): Gözün renkli bölgesinde gruplar halinde bulunan pigmentlerdir. Genellikle buluğ döneminde ortaya çıkan bu noktaları bir göz hastalıkları uzmanı biyomikroskopla bakarak genel toplumda görülen iris çillenmesinden ayırt edebilir. İris lekeleri tıbbi bir soruna yol açmaz ve görmeyi etkilemez, ancak NF1in tanısının kesinleştirilmesinde yardımcı olur.NF 1 TANISINF1 hastası olduğumu nasıl anlayabilirim?Bu soruya yalnızca uzman bir doktor cevap verebilir. Uzmanlara göre NF1 için belirlenmiş tanı ölçütleri bulunmaktadır ve tanı için bunlardan ikisinin birarada bulunması yeterli olmaktadır.NF1 Tanı kriterleri şunlardır;1.Ailede NF1 hastası bulunması2.Ciltte 6 ya da daha çok sayıda sütlü kahve leke bulunması3.Ciltte nörofibrom olarak anlatılan bezelye büyüklüğünde kabartıların bulunması4.Ciltte, pleksiform nörofibrom olarak adlandırılan, geniş alana yayılmış yumuşak şişlik bulunması5.Koltuk altında ya da kasıklarda çillenme6.Göz irisinde lekelerin bulunması7.#221;skelet sistemindeki anomaliler, bacaklarda eğilme, omurgada eğilme (skolyoz) gibi8.Göz sinirlerinde görmeyi engelleyen tümör gelişmesi (optik sinir tümörü).Birçok hastanın NF1 ya da NF2 olduğunu laboratuvar testleri ile belirlemek mümkündür. NF1 ve NF2 için gen testleri uygulanabilmekte ve bu testler hastalığın bulguları ortaya çıkmadan önce teşhiste kullanılabilmektedir. Bu testlerin size uygulanıp uygulanamayacağını öğrenmek için size en yakın NF merkezi veya üniversite klinigi ile irtibata geçiniz.NF1’in bulgularını tanımlamak kolay değildir: örnegin CLS lekeleri soluk olup gözden kaçabilir. Bu nedenle NF’li hastaların aile bireyleri kendilerinde bir belirti bulunmasa da NF geni taşiyıp taşımadıklarını merak ederler. NF1 belirtilerini saptamak için en iyi yol bir uzman doktor tarafindan yapılan muayenedir. Cildin incelenmesi, gerekirse ultraviyole lamba ile bakılması (wood lambasi) ile CLS’ler tanımlanabilir ve başka durumlardan ayırdedilebilir. Muayenede NF bulgusuna rastlanmazsa kişinin NF olmadığı söylenebilir, çünkü geni taşıyan bir bireyin belirti göstermemesi çok nadirdir.NF’in DeğişkenliğiNF’in şiddeti değişkenlik gösterir. Yalnızca CLS ve birkaç nörofibrom bulgularını gösteren orta şiddetteki vakaların yanısıra, bir ya da daha fazla sayıda ciddi sorunların gelişebildiği hastalar da olabilmektedir. NF komplikasyonları bir sonraki bölümde tartışılacaktır. NF1 hastalarının çoğu (yaklaşık %60) orta şiddette olup %20’si iyileştirilebilir sorunlara, %20’si ise ciddi sorunlara sahiptir. Hastaya sorun oluşturan belirtilerin çogu doğumla birlikte ortaya çıkmakta ya da ergenlik döneminde kendini göstermektedir. Bunlar, doğumsal kemik bozuklukları, skolyoz, optik gliom, öğrenme güçlügü veya zeka durgunluğudur.Erişkin yaşa kadar bu belirtileri göstermeyen kişilerde bunların gelişme olasılığı çok azdır.NFİN KOMPLİKASYONLARI1) NF1 şekil bozukluklarına yol açabilmektedir. Ciltte yüz, bacak ya da kolların herhangi bir bölgesinde nörofibromlar gelişebilmektedir. Geniş ve derin pleksiform nörofibromlar genellikle göz çevresinde ya da göz kapağında olabilmekte veya yüzün bir tarafını tamamen etkileyebilmektedir. Skolyoz, ya da omurilikte eğilme çeşitli açılardan görünüşü etkilemektedir. Nadiren deride veya kemikteki büyüme kol ve bacakta normalden iri görünüme yol açabilir. Bazı kişilerde nörofibromların sayısı buluğ çağında ve gebelikte muhtemelen hormonal etkiye cevaben artmaktadır.Nörofibromların gelişiminde beslenme, egzersiz veya vitaminlerin etkisine dair bir kanıt bulunmamaktadır.#222;ekil bozuklu#240;u NFde önemli bir sorun olu#254;turabilmekle birlikte bu sorunlar her hastay#253; ayn#253; derecede etkilemez. CLS ve nörofibromlar baz#253; ki#254;ilerin ya#254;amlar#253;n#253; zorla#254;t#253;r#253;rken di#240;er bir k#253;s#253;m hasta için sorun olu#254;turmayabilirler. Cerrahi giri#254;im için genellikle estetik cerrahi uzman#253; bir hekime, göz çevresindeki nörofibromlar için de genellikle estetik cerrah ve göz hastal#253;klar#253; uzmanlar#253;n#253;n ortak giri#254;imine gerek duyulur.2) SkolyozOmurganın eğriliği olarak bilinen skolyoz, NFde yaygın görülen bir bulgudur. Skolyoz genellikle erken çocukluk döneminde kendini gösterir. Skolyozlu bir çocuğun aralıklı olarak muayene edilmesi, omurga filminin çekilmesi ve eğriliğin ölçülmesi gerekmektedir. Bu hastalar düzenli olarak fiziksel hareketler yapmalıdır. Skolyozun ilerlemesini önlemekte bazan korseler kullanılmakta, daha ciddi vakalarda cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulabilmektedir.3) Öğrenme Güçlüğü: Ö#240;renme güçlü#240;ü s#253;kl#253;kla normal zekaya sahip olan çocuklarda okuma, yazma, rakamlar#253; kullanma gibi alanlarda özel sorunlar olup çocuklar okula ba#254;lad#253;#240;#253;nda ortaya ç#253;kmaktad#253;r. Ö#240;renme güçlü#240;ü NFli çocuklarda di#240;er çocuklara nazaran daha yayg#253;n görülmekte ve hiperaktivite (a#254;#253;r#253; hareketlilik) ile birlikte olabilmektedir. Ö#240;renme güçlü#240;ü bu konuda uzman psikolog, çocuk nörolojisi uzman#253;, ya da özel e#240;itim uzmanlar#253;nca de#240;erlendirilmelidir.4) Baş Büyüklüğü: NFli çocuk ve erişkinlerin başları sıklıkla normalden büyük olmakla birlikte bu genellikle herhangi bir tıbbi sorun yaratmamaktadır. Çok nadir olarak başın büyüklüğü hidrosefali (sıvı toplanması)ye bağlıdır: bu cerrahi müdahale gerektiren ciddi bir sorundur. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile beyin görüntülenerek baş büyüklüğünün tibbi bir sorun oluşturup oluşturmadığı tesbit edilebilmektedir. Başı büyük olan NFli çocukların ölçümlerle takibi gereklidir. 5) Optik Gliom: Görmeyi sağlayan sinir olan optik sinirde oluşan tümördür. Çok sık değildir. Genellikle çocukluk döneminde kendini gösterir: görmenin zayıflaması ya da gözün öne doğru çıkık bir hal alması ile ilk isareti verir. NFli çocuklar göz ya da nöroloji uzmanı bir doktor tarafından kontrolden geçirilmedir. Optik gliomlar tedavi edilmeden de düzelebilirler, bazı hallerde ise cerrahi ve radyasyon (sua) tedavisi gerekebilir.6) Konjenital (doğuştan) Kemik Anomalileri:NFdeki kemik anomalileri genellikle doğumda belli olur. Çok sık değildir. Herhangi bir kemikte olabilmekle birlikte en sık olarak baş, kol ve bacaklarda görülmektedir. Bunlar: Gözü barındıran (orbital) kemiğin doğuştan yokluğu, ki bu göz çevresinde derinin hafif çıkıntılı görünümüne yol açabilir. Diz altındaki bacak kemiklerinin doğuştan eğriliği: bunlar normalden ince ve eğimli olabilir. Kırık oluştuğunda iyileşme yavaş ve eksik olabilir. Bu tam iyilesmeme yalancı eklem (psödoartroz) adı verilen bir duruma yol açabilir, ve nadiren kol kemiklerinde de ortaya çıkabilir. Bu sorunların bir ortopedi uzmanı tarafından izlenmesi ve tedavisi gerekir.7) Hipertansiyon (yüksek kan basıncı): NFli bireylerde hipertansiyon NF1 ile tamamen ilişkisiz nedenlerden olabileceği gibi NFin yol açtığı iki nadir sorundan da kaynaklanabilir. Bunlar; böbrek damar darlığı, ve böbrek üstü bezlerinde gelişen, feokromositom adı verilen iyi huylu tümörlerdir. Her ikisi de tedavi edilebilen bu sorunlar nedeniyle çocuk ve erişkin NF1 hastalarında kan basıncı sık sık kontrol edilmelidir.NFin nadir komplikasyonları:NFli hastalarda %1 ya da daha az oranda görülen bulgular:1.Buluğ çağının erken ya da geç olması2.Büyüme ile ilgili problemler (kısalık ya da aşırı uzunluk)3.Zeka geriliği4.Epilepsi (sara)5.Tümörler: Beyin, sinir ve omurilikte yer alabilen bazı nadir kötü huylu tümörler NFli bireylerde genel topluma göre daha sıktır. Ancak akciğer, mide, meme kanseri gibi sık görülen kanserlerin sıklığı toplumdaki diğer kişilerle aynıdır. 6.Beyin tümörleri (akustik nörinom ve optik gliom dışında)7.İnme: Beyni destekleyen kan damarlarının tıkanması8.Ciltte kaşınma, ki antihistaminik tedaviden yarar görebilmektedir.9.NF üzerinde hormonal etkiler:NF hastalarının birçoğu hormonların hastalığın üzerindeki etkilerini öğrenmek istemektedirler. NF hastalarında buluğ dönemindeki hormonal değişimlere bağlı olarak belirtilerin ilerleyebileceği bildirilmektedir. Bunun yanısıra hamilelik ve menopoz dönemlerinde nörofibromların sayısında ve de NF üzerindeki olası etkilerini merak etmektedirler; ancak henüz hormonların tümörler ya da diğer NF belirtileri üzerindeki etkisini ortaya koyacak ayrıntılı çalışmalar mevcut değildir. Eğer sizin hastalığınız üzerinde hormonal bir etkinin olduğuna dair bir kuşkunuz olursa NF konusunda deneyimli bir hekime danışmanız gerekmektedir. Başa DönNF1İN TAKİP VE TEDAVİSİTıbbi inceleme ve izlem: NF1li kişi, NF ve komplikasyonları konusunda bilgili ya da ilgi duyan bir hekim tarafından muayene edilerek tanısı konulduktan sonra takip edilmelidir. NFdeki çesitli sorunlar, birbirinden farklı uzmanlık alanlarını ilgilendirebilir. Bunlar arasında en sık olarak genetik, nöroloji ve çocuk nörolojisi uzmanları konuya yatkındır. Size yakın bir hekim ya da merkez olup olmadığını ögrenmek için Türkiye Çocuk Nörolojisi Derneği sitesine bakabilir ya da cnsoru@hacettepe.edu.tr ye e-posta ile sorabilirsiniz.NF1li bir bireyin tibbi tanısı için aile hikayesi ve aile ağacı gerekmektedir. NF1li bir çocuğun gelişimi bir çocuk hastalıkları uzmanı tarafından düzenli olarak izlenmelidir. NF1li çocukların genellikle boy, ağırlık, kafa çevresi, kan basıncı görme ve işitme, buluğ döneminin gelişimi, öğrenme güçlüğü ya da hiperaktivite gibi sorunlar, skolyoz ve ayrıca deride CLS ve nörofibromlar yönünden incelenmesi gerekmektedir. Büyümenin normal olmaması halinde bunun nedenleri araştırılır. Buluğa erken ya da geç ulaşma halinde de ileri tetkikler gerekir. Ek tıbbi sorunlar varsa kan testleri yaptırmak, film çektirmek gerekebilir. NF1li sağlıklı çocuklar 6-12 ayda bir kontrolden geçmelidir.NF1li erişkinlerde standard kontrol muayenesine ilaveten, kan basıncının, işitme ve görmenin, omurga eğriliğinin kontrolü gerekir. Nörofibromlar arasında büyüyen ya da ağrıya yol açan olduğunda üzerinde önemle durulmalıdır. Herhangi bir tıbbi problem varsa ek testler yapılmalıdır. Şikayeti olmayan NF1li erişkinler 12 ayda bir kontrolden geçirilmelidir.PSİKOLOJİK VE SOSYAL KONULARNF, etkilenen birçok bireyde strese yol açan bir hastalıktır. Hastalardan bir kısmı sosyal izolasyon ve yalnızlık hissedebilirler. Hastalığın gelecekte bazı komplikasyonlarının ortaya çıkma olasılığı, arkadaşlarına söyleme ya da çocuk sahibi olma gibi kararların alınmasındaki güçlükler sıkıntı yaratmaktadır. Tibbi tedavilerin yarattığı kaygılara, yaşamı üzerinde kontrolü kaybettiğini ve diğer insanlardan farklı olduğunu hissetmek gibi duygulara da sık rastlanır. Bunlara görünümdeki farklılığa çevreden gelen tepkiler ve NFin bulaşabileceği konusundaki yersiz korkular da eklenebilir.Bu güçlüklere yardımcı olmak için NFEurope, NNFF gibi uluslararası ve ulusal kuruluşlar destek grupları oluşturmuştur. Bu topluluklar, duyguların ve kaygıların paylaşılması, bilgi ve deneyim aktarılması, karşılıklı destek verilmesi için yararlı olmaktadır.NF yalnızca etkilenen bireyleri değil, onların anne babaları ile sağlıklı kardeşlerini de duygusal açıdan etkilemektedir. Bu yüzden tüm aile bireylerinin bu desteğe ihtiyacı olmaktadır. Bireyler ve ailelerine sosyal hizmet uzmanları ve psikoterapistler tarafından yardımcı olunabilmektedir.HEKİMLER VE SAĞLIK PERSONELİ İÇİN NF 1Bu kısım Washington Üniversitesinin elektronik yayınlarından olan GENLINE için hazırlananneurofibromatosis konusundan alıntılar içermektedir. Bu bölümün yazarı J. M. Friedman, M. D. olup alıntılar özel izinle yapılmaktadır.Nörofibromatozis Tip 1 Nedir?TanıAyırıcı TanıGörülme Sıklığı Klinik TanımlamaKlinik YaklaşımTedaviMoleküler GenetikGenetik Danışma ve Test Çözümlenmemis KonularHastalığın eşanlamlı isimleri:• NF1• Von RecklinghausenNF1 tanısı içine dahil olanlar:• Periferal nörofibromatozis• Watson sendromu• NF-Noonan sendromuNF1 tanısı dışında kalanlar:• Nörofibromatozis tip 2 (merkez,i NF, bilateral akustik nörom, NF2)• Dominant kalıtılan CLSKalıtım Şekli:• Otozomal dominantTanı Kriterleri:NF1 tanısı için 1987 yılında NIH (National Institute of Health) Konferansında (Archives of Neurology 1988) belirlenmiş olan ölçütler kullanılmaktadır. Ancak bu ölçütler aile öyküsü olmayan küçük çocuklara tanı konulmasında sıklıkla yetersiz kalmaktadır. Aşağıda verilmiş olan NIH NF1 tanı kriterlerinden herhangi ikisinin birarada olması tanı için yeterli olmaktadır.Bunlar;• 6 ya da daha fazla sayıda, çapları puberte öncesi 5mm, puberte sonrası 15 mmden büyük cafe-au-lait (CLS) olarak adlandırılan sütlü kahve renkli lekelerin varlığı• İki ya da daha fazla sayıda herhangi tipte nörofibrom veya bir tane pleksiform nörofibrom bulunması• Koltuk altı ya da kasıklarda çillenme• Optik gliom• İki ya da daha fazla sayıda Lisch nodülü (iris hamartomu)• Çeşitli kemik lezyonları (sfenoid displazi, psödoartroz ile birlikte yada olmaksızın uzun kemiklerin korteksinde incelme gibi)• NF1 tanısı almış birinci derece akrabanın bulunmas (anne, baba, kardeş, çocuk)Ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken konular:NF1in CLS ya da diğer bazı klinik bulgularını gösterebilen, ancak NF1 olmayan 100ün üzerinde kalıtsal hastalık bulunmaktadır. Bunlar nadiren NF1 ile karıştırılır: • Nörofibromatozis tip 2 (bilateral akustik nörinoma, kranial ve spinal sinir tümörleri, NF1den daha az sıklıkta olmakla beraber NF1de görülen cilt bulguları)• çok sayıda CLS (NF1in diger bulguları olmaksızın otozomal dominant olarak kalıtılan cilt lekeleri)• Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu (çok sayıda lipom ve hemanjiom, makrosefali, peniste pigmente lekeler)• Jüvenil hiyalin fibromatozis (çok sayıda subkutan tümör, gingival fibromatozis)• LEOPARD sendromu (çok sayıda lentigine, oküler hipertelorizm, işitme engeli, doğuştan kalp hastalığı)• McCune-Albright sendromu (düzensiz yayılım gösteren büyük kahve rengi lekeler, poliostotik fibröz displazi)• Multipl endokrin neoplasia tip 2B (mukozal nöroma, konjonktival nöroma, feokromositoma, medullar tiroid karsinomu, marfanoid görünüm)• Mültipl lipomatozis (deride çok sayıda lipom)• Noonan sendromu (boy kısalığı, farklı yüz görünümü, pulmoner stenoz)• Proteus sendromu (bölgesel hipertrofi, hiperpigmentasyon, çok sayıda lipom)• Tuberoz skleroz (ciltte depigmente bölgeler, fibroanjiom, CLS, serebral kortikal gliom, nöbetler, zeka geriliği)Görülme Sıklığı:NF1 dominant kalıtılan genetik hastalıklar arasında en sık rastlanan hastalıklardan biridir: 1/4000 doğumda görülmektedir (Rubenstein ve arkadaşları, 1990). Hastaların yarısının aile öyküsü yoktur, yeni mutasyonlar sonucunda ortaya çıkmaktadır.Klinik Tanımlama: NF1de penetrans tam olmasına karşın klinik bulgular değişkenlik göstermektedir. (Rubenstein ve ark. 1990, Riccardi 1992). Hastaların %90ında CLS ve çillenmeyi içeren deri bulguları görülmektedir. Erişkin hastalarda deri ya da deri altında çok sayıda iyi huylu nörofibromlar ortaya çıkmaktadır. Pleksiform nörofibromlar daha az sıklıkta görülmekte ancak yaşamı daha fazla etkilemektedir. Lisch nodülleri (zararsız iris hamartomları) ve görme kaybına neden olabilen optik gliomlar NF1in oküler bulgularıdır. Skolyoz, vertebral displazi, hipertrofi ve psödoartroz NF1in en sık görülen iskelet sistemi bulgularıdır. Diğer bulgular, hipertansiyon, intrakranial tümörler ve NF1 hastalarının yaklaşık %50sinde değişik derecelerde görülen öğrenme güçlüğü olarak sayılabilir (Solot ve ark. 1990).NF1 hastalarının çoğunda yalnızca cilt bulguları ve Lisch nodülü gelişmekte, bununla beraber daha ciddi komplikasyonların sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. NF1in çesitli bulgularının ortaya çıkış zamanı farklıdır (Rubenstein ve ark. 1990). Örneğin cilt bulgularından olan olan CLS doğumla birlikte ortaya çıkmakta, ancak yaşamın ilk yılında sayısında artış olmaktadır. Kortikal incelme gibi kemik bulguları genellikle doğumsaldır. Pleksiform nörofibromların ergenlikten sonra gelişmesi ve, yüz ve boynun yaygın pleksiform nörofibromlarının da bir yaşından sonra ortaya çıkması nadirdir. Optik gliom çocukluk döneminde gelişmekte, ancak nörofibrosarkomlar ergenlik ve erişkin dönemde ortaya çıkmaktadır. Skolyoz da ergenlik döneminde kendini gösterir ve hızlı uzama döneminde süratle ilerleyebilir. Nörofibromlar vücutta herhangi bir organı etkileyebilirler. Deri ve derialtindaki nörofibromlar yaşamın herhangi bir zamanında ortaya çıkabilir fakat puberte öncesinde sayıları daha azdır. Erişkinlerde nörofibromlarin total sayısı birkaç taneden yüzlerce ya da binlerceye kadar değişkenlik göstermektedir. Bunlar yaşam boyunca gelişebilmekte, ancak ortaya çıkış hızları yıldan yıla değişebilmektedir. Birçok kadında gebelik döneminde nörofibromların sayısında artış olduğu ortaya konmuştur. NF1li bireylerin çoğu normal zekaya sahip olmalarına karşın zeka testleri sonuçları beklenenden biraz daha düşük bir ortalama göstermiştir (Hofman ve ark 1994, Legius ve ark. 1994, North ve ark 1995). NF1li çocukların yarıdan fazlasında öğrenme güçlüğü bulunmasına karşın özel bir bozukluk tipi tanımlanmamaktadır. NF1li hastalarda hipertansiyon görülmekte ve herhangi bir yaşta gelişebilmektedir. Hastaların çoğunda hipertansiyon esansiyeldir fakat feokromositoma ve renal arter stenozu daima düşünülmelidir. Kanser herhangi bir yaşta gelişebilmekle birlikte erişkin ve çocuklarda tümörlerin sayısı ve çeşidi farklılık göstermektedir. NF1li çocuklarda yaygın olarak görülen tümörler optik sinir gliomu ve beyin tümörleridir. Lösemi ve lenfomaya da NF1li çocuklarda beklenenden daha sık rastlanmaktadır. (Stilller ve ark. 1994). Eriskinlerde nörofibrosarkomlar NF1 ile birlikte görülen en yaygın kanserlerdir.NF1li hastaların boyları ortalamanın altında, ya da baş çevreleri ortalamanın üzerinde olabilmektedir. Ancak çok az NF1 hastasının boyu ortalamanın 3 SD ve daha altında, bas çevresi de ortalamanın 4 SD ve daha üzerinde bulunur. Pubertal gelişim genellikle normal olmasına karşın NF1li çocuklarda erken puberte görülebilmektedir, bu durum özellikle optik kiazma tümörleri ile birlikte gitmektedir.Genel olarak NF1li hastaların yaşam süresi beklenenden en az 15 yıl kısadır (Zoeller ve ark 1995). Kanser ve hipertansiyon erişkin NF1 hastalarında görülen ölümleri artıran en önemli nedenlerdendir. Bunların yanısıra hastalığın yalnızca hafif, kozmetik bulgularını gösteren hastalar daha iyi seyrederler.Klinik YaklaşımNF1 olduğundan şüphe duyulan bireylere şunlar tavsiye edilmektedir; • NF1 in belirti ve bulguları yönünden ayrıntılı özgeçmiş • NF1 in belirti ve bulguları yönünden aile öyküsü• Deri, kemik yapılar ve sinir sistemine özellikle önem verilerek muayene yapılması • Biyomikroskopla göz muayenesi• çocuklarda gelişimsel değerlendirme • Belirti ve bulguların gerektirdiği diğer tetkikler NF1 tanısı konursa, hastanın anne-baba ve çocularında da benzer bir inceleme yapmak gerekir. Anne/babada NF1 bulunursa ailenin risk altında olabilecek diğer bireyleri de incelenir. Hasta ve aileye genetik danışma verilir. Bazı merkezlerde daha ayrıntılı incelemeler önerilmektedir: psikolojik testler, beyin ve gözün manyetik rezonans incelemesi, kafa, akciğer ve omurganın filmlerinin çekilmesi, elektroensefalografi, odyogram, BAER gibi. Hastaların izleminde şunlar yapılır:• Hastayı ve hastalığı bilen bir hekim tarafından yılda bir kez muayene• Göz muayenesi (çocuklukta yılda bir, erişkinlerde daha seyrek) • çocuklarda zihinsel ve nörolojik gelişimin düzenli olarak sorgulanması• Kan basıncının düzenli olarak ölçülmesi • Belirti ve bulgulara göre diğer tetkiklerTedaviGözlerinde, beyin ya da sinirlerinde, omurgada, ya da kemiklerinde sorunları olan NF1 hastaları tedavi için uygun uzmana gönderilmelidir. Görüntüyü bozan ya da yerleri itibari ile rahtasızlık veren (örnegin boyun veya kemer çizgilerinde yerleşmis) nörofibromlar cerrahi olarak çıkarılabilir. Pleksiform nörofibromlar çok büyük boyutlara ulaşabilir, önemli derecede şekil bozukluğu, vücudun o bölgesinde büyüme, veya normal dokulara baskı yapabilirler. Bunların sinirlere yakın olmaları ve çıkarıldıklarında yeniden büyümeleri nedeniyle cerrahi tedavi genellikle tatmin edici değildir. Pleksiform nörofibromlarin ilaçla (13-cis-retinoik asid veya interferon alfa-2a) tedavisi konusunda çok merkezli, kontrollü bir çalışma yürütülmektedir .NF1 li hastalardaki optik gliomlarin tedavisi sorunludur. Manyetik rezonans incelemede (MRI) optik sinirleri kalınlaşmış gözüken birçok hastanın herhangi bir belirtisi yoktur. NF1li hastalardaki, semptomatik optik gliomlarin seyri, diğer kişilerdeki optik gliomlardan farklı olabilir: NF1lilerde bu gliomlar genellikle aynı kalır veya çok yavaş büyürler. Bu nedenle de birçoğu tedavi gerektirmez. Görmeleri gitgide bozulan NF1 hastaları için en iyi tedavi yönteminin ne olduğu henüz belirlenmemiştir: bu konuda da birçok çalışma sürdürülmektedir.MOLEKüLER GENETİKLokus HeterojenitesiYokLokus İsmi• NF1Gen Haritası• NF1 geni 17. kromozomun uzun kolunda q11.2 bandında yer alır [Barker 1987]Genin TanımıNF1 geni 1990 yılında tanımlanmış ve protein ürünü karakterize edilmiştir [Cawthan et al 1990; Wallace et al 1990].Daha sonra ise ifade olan NF1 geninin tüm dizisi yayınlanmıştır [Viskochil et al 1993; Gutmann et al 1993a]. Gen 350 kilobaz büyüklüğünde ve en az 59 ekzondan oluşmakta, 2818 aminoasitten oluşan nörofibromin adında bir proteini kodlamaktadır. NF1 geninin ilginç yönlerinden biri, intronlarin en az 3 farklı genin dizisini içeriyor olmasıdır. Bu genler, NF1 hastalarında NF1 geninin ifadesini etkileyebilmektedirler.Genetik Imprinting• YokMutasyonlarBu güne kadar, 280 kadar farklı mutasyon tanımlanmıştır. Ancak bunların bazıları sadece bazı ailelere özgü mutasyonlardır. NF1 Genetik Analiz Konsorsiyumu, tüm dünyada 45den fazla laboratuarın işbirliği sonucu tanımlanan mutasyonları içeren bir bilgi tabanı oluşturmuştur. Konsorsiyumdan alınan bilgiye göre, bu güne kadar tanımlanmış NF1 mutasyonları şunlardır; 4 kromozomal yeniden düzenlenme, 89 delesyon (Bunlardan 14ü tüm genin delesyonudur, 35i çok sayıda ekzonun delesyonu, 37si ise küçük delesyonlardır), 23 insersiyon (3ü büyük, 20si küçük), 45 nokta mutasyonu (29u dur (stop) kodonunun oluşmasına neden olurken, 16si aminoasit değişimine neden olmaktadır), 18 splicing (mRNAdan intronların çıkarılması)i etkileyen mutasyon ve 4 mutasyon genin 3 ucunda protein bilgiye dönüştürülmeyen bölgesinde görülmektedir.Protein ürünüNörofibrominin tüm görevleri bilinmemekle birlikte GTPaz aktive edici özelliği ile rasin aktivitesini düzenlediği ve bu şekilde hücre çoğalmasının kontrolünü sağladığı düşünülmektedir [DeClue ve ark, 1991; Gutman ve ark, 1993b]. NF1 geninin aynı zamanda tümor baskılayıcı olarak davrandığı görülmektedir. çünkü bazı malign tümörlerde NF1 geninin somatik kaybı görülmektedir [Legius, 1993; Seizinger, 1993; Shannon ve ark, 1994]. Nörofibrominin şu anda bilmediğimiz başka fonksiyonları da bulunabilir.Fenotipik Heterojenite• YokGenetik Danışma ve TestNF1 için moleküler testler yapılabiliyor olmasina rağmen, bunlar kliniği nadiren yansıtmaktadır. Genin çok büyük olması ve çok farklı mutasyonların görülüyor olmasından dolayı, bir hasta için özel mutasyonların tanımlanması çok zordur. Laboratuarların çoğu, geleneksel moleküler analiz teknikleri ile inceledikleri NF1 ailelerinde mutasyonların sadece %15-20sini bulabilmektedir. Bununla birlikte PTT (protein truncation test) temeline dayanan test ile NF1 genindeki patojenik mutasyonların %70i tespit edilebilmektedir.Tanı amaçlı moleküler analize çok nadiren gerek duyulmaktadır. NF1in klinik tanısı, puberte sonrasındaki bireylerde etkinlikle konulabilmektedir. Ancak çok sayıda cafe-au-lait lekesinden başka NF1 semptomu göstermeyen ve aile hikayesi bulunmayan küçük çocuklarda NF1in kesin klinik tanısı mümkün olmamaktadır. Bu çocukların çok büyük bir kısmı ilerleyen yaşlarda NF1 semptomları gösterirken, çok azının NF1 hastası olmadığı anlaşılmaktadır.NF1 için risk grubunda bulunan bazı aileler için, prenatal tanı istenebilir. Ancak prenatal tanı bağlantı ve direkt mutasyon analizi (eğer bir aile için direkt mutasyon tanımlanmış ise) ile yapılmaktadır. NF1 için prenatal tanı çok sık başvurulan bir yöntem değildir: etkilenmiş bireylerin çoğunluğu hayatlarını tehdit eden komplikasyonlar taşımamaktadırlar. Ayrıca prenatal tanı ile sadece fetüsün NF1 geliştirip geliştiremeyeceği incelenmekte, hastalığın komplikasyonlarının şiddeti konusunda yorum yapılamamaktadır.NF1 için ne populasyon taraması ne de yenidoğan taraması yapılmaktadır. Klinik olarak teşhis edilebilien ve ayrıca ciddi komplikasyonların oluşmasını engelleyecek bir yöntemin bulunmadığı bu hastalıkta tarama amaçlı kullanilabilecek pratik bir test geliştirilmesinin de gerekli olmadığı düşünülmektedir.Prediktif (yordayıcı) testler sadece, NF1li bir anne ya da babadan mutasyonu kalıtımla alabilecek bireyler için önerilmektedir. Ancak yetişkin bireyler için NF1in teşhisi klinik olarak konulmaktadır. çocuklara ise bu tür bir prediktif testin uygulanmasını gerektirecek durumlarla pek karşılaşılmamaktadır.çözümlenmemiş KonularNF1 ile ilgili açıklığa kavuşmamış en önemli konu normal NF1 geninin tüm işlevlerinin ne olduğudur. NF1 patogenezinin iyi şekilde anlaşilması, ciddi komplikasyonların önlenmesi ve daha etkili tedavi stratejilerinin geliştirilmesi açısından çok önemlidir.Bununla ilgili diğer bir konu ise belirtilerin sadece ayrı ailelerden hastalarda değil, aynı aileye mensup bireyler arasında da görülen değişkenliğin nedenidir. Hatta tek bir NF1 hastasının yaşamının değişik dönemlerinde veya vücudunun karşılıklı bölgelerinde NF1 semptomları değişkenlik gösterebilmektedir.Bazı araştırıcılar bu değişkenliği her bir NF1 hastasında ilave birtakım olayların rastgele belirmesi ile açıklamaktadırlar [Riccardi et al 1993]. Bununla NF1in varyantı olan Watson sendromunun kalıtımı [Allanson ve ark, 1991] ve tüm NF1 geninde delesyon olan hastalarda NF1 bulgularına ek olarak karakteristik dismorfik bulguların görülmesi [Kayes ve ark, 1994] allelik heterojenitenin de semptomların değişkenliği üzerinde etkili olduğunu işaret etmektedir. Buna ilave olarak, bir grup NF1 ailesinin klinik özellikleri üzerinde yapılan istatistiksel analizler sonucunda epistatik faktörlerin de, örneğin farklı bir genin de NF1 fenotipinin oluşması üzerinde etkili olduğu görülmüştür [Easton ve ark, 1993]. Bu olasılıklar NF1de görülen klinik değişkenlikten birlikte sorumlu olabilir: genetik, genetik olmayan ve stokastik faktörler bir araya gelebilir. Bu kompleks durum ise genotip-fenetip korelasyonunun kurulmasini güçleştirmektedir.Yukarıda anlatıldığı gibi, ailesinde etkilenmiş birey bulunmayan çocukların tanısında NF1 tanı ölçütleri sıklıkla yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle, kranial MRIde karakteristik tanımlanamayan parlak objeler (unidentified bright objects-UBO)in çocuklarda NF1 tanı kriteri olarak kullanılması önerilmektedir. Ayrıca, anne/babada dominant kalıtılan izole multiple café-au-lait lekeleri yoksa, çocuklarda 6 veya daha fazla sayıda ve uygun büyüklükte café-au-lait leke bulunması ile NF1 tanısı verilmesi de önerilmiştir. çocuklarda kullanılan bu alternatif tanı kriterlerinin duyarlılığı ve özgüllüğü konusunda spesifik bir çalışma yapılmamıştır.NF1 hastalarının teşhisinde rutin olarak kafa MRI taraması yapılması tartışmalı bir konudur. Bazı araştırıcılar özellikle klinik olarak semptomlar belirmeden bazı hastalara teşhis koymada yararlı olduğunu savunurken [Riccardi, 1992; Truhan ve ark, 1993] bu görüşe karşı olan araştırmacılar ise pahalı bir tetkik olan MRI taramasının asemptomatik NF 1 hastalarında yapılarak UBO(unidentified bright objects) ve optik sinir kalınlaşması gibi belirtilerin gösterilmesinin tedavi yaklaşımını etkilemeyeceğini savunmaktadırlar[Listernick ve ark, 1994]. Aslında bulgular gözlendiği takdirde bu MRIlerin tekrarlanmasına, belirgin bir yarar sağlamadığı halde maliyeti ve ailenin kaygılarını daha da arttırmaya yol açabilir.Beyin MRI taraması sırasında NF1li çocukların %60ında görülen UBOların klinik önemi kesin bilinmemektedir [Truhan ve ark, 1993]. UBOlar bilgisayarlı tomografide görülmezler. Bu bölgelerde patolojik incelemede, miyelinde süngerimsi değişiklikler görülür [DiPaolo ve ark, 1995]. UBOlar ilerleyen yaşlarda kendiliğinden ortadan kalktıkları ve erişkinlerde çok nadir görüldükleri için gelişimsel bir olay olarak düşünülmektedirler. Bazı araştırıcılar UBOların varlığı ile öğrenme güçlüğü arasında bir bağlantı kurmuş olmakla birlikte diğer bazı çalışmalar bunu desteklememiştir.Segmental veya bölgesel NF1, anne ve babası sağlıklı olup, belirtileri vücudun bir bölgesinde toplanmış olan kişilerde tanımlanan bir NF1 türüdür [Riccardi 1992]. Bazı vakalarda, semptomların bu şekilde vücudun tamamen bir bölgesine toplanması tamamen bir rastlantıdır. Diğer bireylede ise segmental NF1 somatik bir mutasyon sonucunda açığa çıkmış olabilir, ancak bu olay henüz moleküler olarak kanıtlanmamıştır. Segmental NF1 li bireylerin tipik NF1li çocuklarını olabildiği rapor edilmiştir.NF1 vakalarının yaklaşık olarak yarısı yeni mutasyonlar sonucu oluşmaktadır. NF1 geni bilinen insan genleri arasında en yüksek mutasyon oranına sahiptir (1/10 000). NF1 genindeki bu yüksek mutasyon hızının nedeni ise bilinmemektedir.NF2NF 2NİN BELİRTİLERİNörofibromatosis tip 2 (NF2), aynı zamanda çift taraflı Akustik Nörofibromatosis (Bilateral Acoustic Neurofibromatosis, BAN) veya Merkezi İki Yönlü Akustik NF (Central Bilateral Acoustic NF) olarak da adlandırılır.Nörofibromatozisin nadir bir türüdür. Belirli kafa ve omurilik sinirlerinde çoklu tümörler ve beyin ve omurilikte diğer lezyonlarla karakterizedir. NF2 olan tüm bireyler beyin tümörü bakımından yüksek risk altındadır ve etkilenmiş bireylerin hemen hepsi işitme sinirlerinin ikisinde birden tümör geliştirirler (sekizinci kafa siniri olarak da adlandırılır). Tümörlerin iki duyma sinirini birden etkilemesi temel belirtidir.NF 2 NİN TEŞHİSİNF2nin erken belirtileri şunlardır. Ses bilgisini beyne taşıyan akustik (işitme) sinirindeki işitme kaybı ve beyne denge bilgisini taşıyan vestibular sinirdeki fonksiyon kayıplarıdır. Sonuç olarak ergen (13-19 yaş arası) döneminde veya yirmili yaşlarda başlayan NF2nin genellikle ilk belirtileri işitme kaybı, kulakta çınlama (tinnitus olarak adlandırılır) ve denge problemleridir.Sekizinci kafa sinirinde gelisen tümörler çok yaygın olmakla beraber, NF2 hastalarında diğer sinirlerde de tümör gelişebilir. Bu tümörler “Schwann” hücrelerinden köken aldığı için “Schwannoma” olarak adlandırılır. Schwann hücreleri, sinir hücrelerini destekler, korur ve sinyal iletimini gerçekleştirebilmeleri için izolasyon sağlarlar. Schwannoma’nin belirtileri bulundugu bölgeye bağlıdır. Kraniyel sinirlerden köken aldıkları zaman (sekizinci kraniyel sinir tümörleri) baş ve boyun bölgesini etkilerler ve belli bir oranda büyüdükleri zaman beyin tabanına baski yaparlar (beyin sapı olarak adlandırılır) ve aynı zamanda tüm vücudu etkilerler. Bu tümörler omurilikten çıkan sinirler üzerinde geliştikleri zaman vücudun bir bölgesinde uyuşukluk hissinin oluşmasına neden olabilir. Bazı tümörler omurilik üzerine baskı yapacak kadar büyüyerek bacaklarda güçsüzlük ve uyuşukluk oluşmasına neden olabilirler. Koltuk altı ve kasık bölgesindeki sinir topluluklarında gelişen tümörler bir kolun yada bacağın güçsüzlesmesine neden olabilir. Schwannoma’lar bazen deri altında yer alan ince sinirlerde de gelişebilir ve bunlar gözle görülebilir. Periferal schwannomaların nörolojik belirti vermeleri nadirdir, ancak bunlar kıyafetlere takılabilir ve görüntü olarak rahatsız edebilirler .NF2’nin diger semptomları yüzde güçsüzlük, baş ağrısı, görmede değişme ve deri altında gelişen nörofibroma nedeni ile olusan şişlik ve yumru olabilir. Bir aile bireyi NF2 açısından risk altındaysa, NF2’in hafif semptomlarından bazılarının örnegin 1 veya 2 café-au-lait veya kafada veya deri altında küçük şişliğin bulunması pozitif bir bulgudur.NF2 Olduğumu Nasıl Öğrenebilirim?Eğer sizin veya sevdiğiniz birinin NF2 oldugunu düşünüyorsanız bu konuda uzman bir hekime başvurmanız gerekir. Bireyler aşağıda sıraladığımız belirtileri taşıyorlar ise NF2 olarak tanımlanırlar.• Çift taraflı (sağ ve sol) vestibular schwannoma (VS)Veya• NF2 aile hikayesi (1. derece akrabada NF2)Bunlara ilave olarak1. Otuz yaşın altında tek taraflı VS Veya2. Aşağıdakilerden en az ikisiMeninjiom, gliom, schwannoma, lenste juvenil posterior subkapsüler opasiteler /juvenil kortikal kataraktNF 2 NİN TEDAVİSİŞimdilik NF’ in tümörleri için sadece cerrahi, ve cerrahi + radyoterapi kullanilmaktadir. Birçok hastada yaşam boyunca sadece bir tek cerrahi işleme gerek duyulur. Tümörler sinirlere, beyin veya omuriliğe yakın yerleştiği için ameliyat risksiz değildir. Bu küçük ve hassas bölgelerdeki cerrahi işlemlerin sinirlere hasar vererek daha fazla nörolojik sorunlara yol açma olasılığı vardır. Bu nedenle düşünülen her cerrahi işlem için olası fayda ve zararları hasta, ailesi ve hastalığı bilen bir hekimin birlikte tartışmaları gerekir.Tıbbi sorunları ya da tümörün yeri dolayısı ile cerrahi işlem yapılamayacak hastalarda radyasyon (ışın) tedavisi düşünülebilir. Cerrahide olduğu gibi radyasyonda da olası zararlar ve yararlar dikkatle gözden geçirilmelidir. Yakın zamanda House Ear Institute ile Cochlear Corporation NF2 nedeniyle işitmelerini kaybetmiş bazı kişilerin ses algılamalarına yarayacak bir cihaz geliştirdiler. Bu cihaz işitsel beyin sapı implantı (auditory brainstem implant, ABI) adı ile dünyada yaygın olarak araştırılmaktadır.NF2 tanısı alan bir kişide hastalığın niteliğini ve seyrini anlamak için bazı testler yararlı olabilir. Manyetik rezonan görüntüleme (MRG) en sık olarak beyne, ayrıca omurilik ve kol-bacaklara uygulanır. Bu tetkikte hasta dar bir yatakta hareketsiz yatar ve simit seklinde bir makineye girer. Hastanın çevresinde faaliyete geçen mıknatıslar gürültü çıkarırlar Bazen hastaya beyni daha iyi görüntülemek için damardan bir madde de verilebilir. Bu tetkikte radyasyon kullanılmaz. Zaman içinde MRGler tekrarlanarak tümörün durağan ya da büyüyen bir tümör mü oldugu anlaşılır. Bu önemlidir çünkü büyük ama boyutu sabit kalan bir tümör küçük ama büyüyen bir tümöre göre daha az sorun yaratabilir.MRI ler görüntü hakkında ayrıntılı bilgi verdikleri halde işlevsel bilgi vermezler. Buna karşılık sekizinci kafa sinirinin çalışması hakkında bilgi veren odyometri ve beyin sapı işitme cevabı testi (BAER) ile elde edilen bilgi MRG ile elde edilen yapısal bilgiyi tamamlar. Bu tetkikler tekrarlanarak tümörlerin işlev bozukluğuna yol açıp açmadıkları ve yapılacaksa cerrahi tedavinin zamanı belirlenebilir.NF 2 NİN GENETİĞİNF2, aileden çocuga geçebilen genetik bir hastalıktır. NF2 hastalarının yarısında ise aileden gelmeyen, ilk kez o bireyde görülen yeni genetik değisiklikler sonucunda bu hastalık açığa çıkar. NF2 hastası olan tüm bireyler (bunlar ailesel yoldan hastalığı almış yada ailede hastalığın görüldüğü ilk ve tek kisi olabilir) çocuklarına bu hastalığı %50 şans ile geçirirler. NF2 hastalığı her iki cinsiyeti de eşit oranda etkiler ve etkilenmiş bireyin çocuklarına %50 şans ile geçmesi nedeni ile otozomal dominant hastalık olarak tanımlanır. Son zamanlarda, NF2’ye neden olan genetik materyal bölgesinin, 22. kromozom bölgesinde olduğu tesbit edilmistir. Bu tanım sonucunda, eğer NF2 tanısı almış bireyin ailesinde bu hastalıktan etkilenmiş başka bireyler de varsa kan testi ile hastalığın moleküler analizi yapılabilir. Tıpkı cerrahi müdahalede olduğu gibi bu tip bir genetik testin de yarar ve zararları vardır. Bu test yapılmadan önce kar-zarar konusu bu konunun uzmanlarıyla tartışılmalıdır.NF2’ye kromozom 22’de bulunan NF2 gen alellerinden birinde meydana gelen mutasyonla oluşur. Otozomal dominant hastalığın doğasından kaynaklanan nedenle NF2 hastası olan bir ailenin çocuklarında NF2 olma olasılığı her çocuk için %50 dir. Penetrans yüksektir: mutasyon taşıyan hemen herkeste akustik nörom oluşur. NF2 geninde birtakım değişiklikler (mutasyon) taşıyan bireylerin büyük çogunluğunda (yaklasik %90) çift taraflı akustik nöroma gelişir ve etkilenmiş grubun yaklaşık olarak yarısında diğer birtakım sinir sistemi tümörleri görülür.NF2 hastalığı dünyanın her bölgesinde görülebilmektedir. Yapılan çalışmalar sonucunda, hormonlar ve büyüme faktörlerinin akustik nöromanın oluşum ve daha sonraki gelişim döneminde etkili olabildigi görülmüştür. İlk belirtiler genellikle ergenlik çağında açığa çıkmaya başlar.Hamilelik dönemi sıklıkla belirtilerin görülmesi veya var olan belirtilerin daha kötüye gitmesi ile ilişkilidir: kadınlarda bu dönemde vasküler tümörlerin sayı ve büyüklüğü artar ve diğer sorunlarla da daha sık karşılaşılır. Eğer genin bozuk olan kopyası anne tarafindan bireye aktarılmış ise bu durumda hastalık daha erken yaşta belirti verir. Merkezi sinir sisteminde gelişen tümörler dişilik hormonu östrojen için bir bağlanma bölgesi olan duyu sinirlerini tutarlar. Ancak şimdiye dek NF2 hastalarında östrojen veya diğer hormonların spesifik rollerini göstermek mümkün olmamıştır.Nörofibromatozisin genetiği, kalıtsal özelliği ve hamilelik ile ilişkisi hakkında daha fazla bilgiye ulaşmak isterseniz, lütfen NNFF yayınları ve haberlerini takip edin (Childrens Tumor Foundation NF NF1 NF2 Neurofibromatosis Schwannomatosis).NF 2 SORULAR VE CEVAPLARNF2 hakkında sık sorulan sorular1- Risk olasılığı nedir?Eğer bir erkek çocuğunun annesi NF2 hastası ise? Eğer bir erkek çocugunun babası NF2 hastasiıise? Eğer bir erkek çocugunun iki kız kardesi ve ebeveynlerinden biri NF2 hastası ise?CEVAP: Bir çocugun ebeveyninden biri NF2 hastası ise bu çocugun NF2 olma olasılığı yarı yarıyadır (50-50). Cinsiyet ve ailede başka bir kişinin etkilenmiş olması bu durumu değiştirmez.2- Eğer bir kişi NF2 ise, bu kişinin ebeveyninden birinin NF2 olma olasılığı ne kadardır?CEVAP: NF2’li bireylerin yaklaşık olarak yarısı yeni bir takım genetik değişimler (mutasyon) sonucunda ortaya çıkmışlardır. Bu kişilerin bu hastalık bakımından bir aile hikayeleri yoktur. Dolayısı ile NF2li bir kişinin ebeveyninden birinin NF2 olma olasılığı yarı yarıyadır. Semptomların ortaya çıkış yaşı aynı aile içinde tutarlı oldugu için çocuklarda belirtinin ailelerinden Önce çıkması son derece nadirdir.3- NF2’li kişilerin en büyük sorunu nedir? Ayrıca bu kişiler başka ne tür problemler yaşarlar?CEVAP: En çok görülen sağlık sorunu tinitus olarak adlandırılan kulak çınlaması, işitme kaybı ve denge bozukluğudur. Anatomik olarak en çok karşılaşılan sorun vestibular schwannoma olarak adlandırılan kulağa giden sinirler (sekizinci kafa siniri) üzerinde oluşan tümörlerdir. Diğer bazı daha az rastlanan sorunlar ise omurilik tümörleri, deri tümörleri ve katarakttır.4- NF2 olan tüm insanlar sağır olur mu? NF2 olan bir kişi duyma yeteneğini ne zaman kaybeder? Bu aniden mi yoksa yavaş yavaş mı gerçekleşir?CEVAP: NF2 olan bazı insanlar işitmelerini özellikle bir kulakta, cerrahi tedavi uygulanarak ya da uygulanmaksızın, korurlar. İşitme kaybı aylar veya yıllar içinde yavaş gelişebileceği gibi bazen bir gün ya da bir hafta gibi kısa bir sürede de gelişebilir.5- NF2 olan bir kişi NF1 geliştirebilir mi?CEVAP: Hayır. İki hastalık genetik ve işlevsel olarak birbirinden tamamen ayrıdır.6- NF2 hastası olan bir kişide beyin tümörü varsa yapılan en yaygın tedavi nedir? NF2 ile baglantılı beyin tümörlerinin hepsi hemen tedavi edilmeli midir?CEVAP: NF2 ile bağlantılı beyin tümörlerinin en yaygın tedavi yolu cerrahi müdahaledir. Diğer tedavi şekilleri, işitme cihazları ve gamma bıçak tedavisini de içeren radyasyon tedavisidir. NF2 ile ilişkili tümörlerin hepsi saptanır saptanmaz tedavi edilme yoluna gitmezler. Çünkü bunların bir kısmı oldukça yavaş büyürler ve yıllarca herhangi bir sorun yaratmaksızın kalabilirler. Tedavinin kendisi de birtakım nörolojik hasarlara neden olabileceği için, tümöre müdahale edilmeden önce, tümörün doğal seyri bilinmelidir.7- NF2 tümörlerinin kanserden farkı nedir?CEVAP: NF2 tümörleri kanserden farklıdırlar. Çünkü bu tümörler yavaş büyürler ve vücudun diğer bölgelerine yayılma eğilimi göstermezler.8- NF2 tedavi edilebilir mi?CEVAP: NF2 şu an için tedavi edilememektedir. Ancak çok sayıda kuruluşta NF2 ve NF2 ile ilişkili tümörlerin tıbbi ve genetik tedavisini geliştirmek için çalışmalar devam etmektedir.9- NF2 hastaları için önemli olan tıbbi testler nelerdir? NF2 için bir kan testi var mıdır?CEVAP: En önemli testler beyin görüntüleme (manyetik rezonans görüntüleme, MRG, MRI) ve işitme testleridir (odyometri ve beyin sapı işitme uyarıcı cevap=brainstem auditory evoked response). Diğer önemli testler nörolojik muayene, göz muayenesi ve spinal görüntülemedir. Son zamanlarda NF2’ li bir kişinin ailesinden birinde NF2 olup olmadığını ortaya koyan bir kan testi geliştirilmiştir. Ancak bu testin uygulanması için kesin tanı almış bir akrabanın bulunması gerekmekte ve test hastalığın şiddeti hakkında bilgi vermemektedir.NF2 Hakkinda Cevaplanamayan Bazı Sorular1- X-ışını verilmesi NF2’nin seyrini etkiler mi?CEVAP: Bireysel deneyimlere göre x-ışını verilmesi NF2 ile ilişkili tümörlerin sayısının artmasına yol açabilir. Ancak bu konuda henüz kontrollü çalışmalar yapılmamıştır.2- NF2 hastası olan kişilerin kanser olma riskleri yükselir mi?CEVAP: NF2 ile ilişkili tümörlerin çoğu habis olmayan (benign, iyi huylu) tümörlerdir. NF2 olan bireylerde habis tümör (malign tümör) geliştirme ihtimalinin toplumun genelinden daha fazla olup olmadığı araştırılmaktadır. Böyle bir ilişki varsa bile bu ilişki iyi huylu tümörlerdeki kadar kuvvetli değildir.3- NF2 olan bir kişiye cerrahi müdahale yapılması olasılıgı nedir?CEVAP: NF2 hastası olan bireyler arasında, hatta bir kişinin hayatının değişik dönemlerinde bile hastalığın seyri büyük değişkenlik göstermesi nedeniyle bu tahmini yapmak çok güçtür. NF2 hastası olan bireylerin büyük çoğunluğu, hayatlarının bir döneminde cerrahi müdahaleye ihtiyaç duymaktadırlar.4- NF2 hastası olan kişilerde olmayanlara oranla daha fazla “bunama” olur mu?CEVAP: NF2 olan bireylerde zihinsel işlevlerin yaşla birlikte azalmasının genel topluma oranla daha fazla oranda olduğuna ilişkin bir kanıt yoktur. Ancak bu konu henüz yeterince çalışılmamıştır.5- Eğer NF2 hastasıysam bu hastalıktan dolayı genç yaşta ölür müyüm?CEVAP: Geçmişte yapılan çalışmalarda, NF2 hastası olan bireylerin ortalama ömür uzunluklarının olmayanlara oranla daha kısa olduğu saptanmıştı. Ancak hastalığın teşhisinde, takibinde ve cerrahi müdahale tekniklerindeki gelişmelere bağlı olarak bugün yaşayan bireyler için bu söylenemez.6-Doğum öncesi faktörler bir kişinin NF2 olmasına veya NF2 olan bir kişinin hastalığının seyrine etki eder mi?CEVAP: Yapılan çalışmalarda elde edilen bilgilere göre çocuk sahibi olmadan önce erkeklerin toksik kimyasal maddelere maruz kalmaları, bu kişilerin çocuklarında yeni NF1 vakalarının ve diğer tümör tiplerinin görülme sıklığını arttırmaktadır. Ancak bu durum NF2 vakalarında incelenmemiştir. Gebelik sırasında maruz kalınan etmenlerin NF2 olasılığını değiştirdiği düşünülmemektedir, ancak bebek zaten NF2’li ise, hastalığın ondaki seyrini etkileyip etkilemediği bilinmemektedir.7-Bir çocukta NF2 riski varsa, hangi yaşta MRG yapılmaya başlanmalıdır, ve hangi yaşta bırakılması güvenlidir? CEVAP: NF2 nin ortalama belirti verme yaşı yirmili yaşların hemen öncesi ve sonrası olduğu için genelikle bu yaşlarda tetkike başlanır. Daha erken kontrol etmenin yararlı olup olmadığı açık değildir. Hangi yaşta bırakilabileceği de kesin değildir. NF2’li olup da 50’li yaşlara kadar bulgu vermeyen kişilerde daha erken MRG yapılsa sessiz tümörler görülmesi mümkündür. 8-Büluğ çağı, gebelik, menopoz ve doğum kontrol haplarının NF2 deki tümörlere etkileri nelerdir? CEVAP: NF2 ile birlkte görülen tümörlerden birinin (menenjiom) kalıtsal olmayan şekli, kadınlık hormonlarına duyarlı olarak bilinir. NF2 li kadınlarda da hormonlara maruz kalındığında tümörlerin büyüyebildiği bazı vakalarda bildirilmiştir. Ancak NF2’li kadınlarda günümüze kadar yapılmış olan en geniş çalışmada 100 gebelik incelenmiş, hastalarda ya da tümörlerinde önemli bir değişiklik görülmemiştir.HEKİMLER VE SAĞLIK PERSONELİ İÇİN NF 2GirişKlinik BulgularTanı TedaviGenetikGirişNörofibromatozis tip 2; önceki isimleriyle bilateral akustik nörofibromatozis ya da merkezi nörofibromatozis, kısaltılmış kullanımı ile NF2, NFII, ya da BAN olarak anılmaktadır. Cinsiyet ya da ırk ayrımı olmaksızın yaklaşık 40.000de bir kişide görülen bir hastalıktır. NF2li hastalarda tümörler gelişmekte ve çeşitli nörolojik problemler görülmektedir.Klinik BulgularVestibüler SchwannomalarNF2li tüm bireylerde sekizinci kranial sinir olarak adlandırılan işitme-denge sinirinde her iki kulakta da tümör gelişmektedir.Sekizinci kranial sinir iki bölümden oluşmaktadır; bunlardan biri sesleri beyne ileten işitme siniri, diğeri ise denge ile ilgili bilgiyi beyne ileten sinirdir. NF2nin erken semptomları genellikle bu sinirlerin fonksiyonunu yitirmesiyle ortaya çıkan işitme kaybı, kulakta çınlama ve denge problemleridir.Omurilik ve Cilt Schwannomları Tümörler genellikle sekizinci kranial sinirde bulunmasına karşın NF2li birçok hastada diğer sinirlerde de gelişebilmektedir. Bu tümörler schwan hücrelerinden köken aldıkları için schwannom olarak adlandırılırlar. Schwan hücreleri sinir hücrelerini korur, onlara destek sağlarlar ve iletim için gereken izolasyonu gerçekleştirirler. Schwannomların semptomları bulundukları bölgeye göre değişmektedir.Diğer tümörlerSchwannomlara ilaveten NF2li hastalarda, beyin ve spinal kord çevresinde sıklıkla tümörler gelişmektedir. Bunlardan en sık rastlananı meningiomdur. NF2li yaşlı bireylerin beyninde tümör gelişebilmektedir. Bu tümörler yavaş ilerler ve çıkarılmalarında dikkatle gözönüne alınması gereken noktalar bulunmaktadır. Eğer bir tümör semptomlara neden olmuyor ise tümörün çıkarılması daha fazla hasara neden olabilir. NF2li hastalarda omurilik içinde özellikle de boyun bölgesi iÇinde ependimom ve astrositom gelişebilmektedir NF2 olmayan hastalarda bu tür tümörler derhal çıkarılmaktadır. Ancak hasta NF2 semptomlarını gösteriyor ise daha tedbirli olmak , tümörü takip ederek ancak nörolojik semptomlar geliştiğinde alınması yoluna gitmek gerekli olabilir. Bu tümörler bulundukları yere bağlı olarak birçok farklı nörolojik semptomlara neden olabilir. Schwannomlu ya da başka tümörlü bir hastada bir belirti olmadan, yıllık rutin nörolojik muayene ile tümör saptanabilir. Bu nedenle yıllık kontrol her NF2 hastası için önemlidir.KataraktNF2li hastalarda juvenil posterior sublentiküler opasite olarak bilinen özel bir katarakt tipi gelisir ya da göz ile ilgili diğer problemler gözlenir. NF2li tüm bireyler işitme kaybiı riski altında olduklarından ayrıntılı detaylı göz muayenesi ile görme kaybının önlenmesi önemlidir. Belirtilerin Ortaya Çıkış ZamanıNF2li bireylerde bu kişiden kişiye değişkenlik göstermektedir. Birçok NF2li bireyin ilk nörolojik semptomları geç ergenlik döneminde ya da erken 20li yıllarda ortaya çıkmaktadır. Deri tümörleri ve katarakt NF2li çocuklarda erken dönemde kendini gösterebilmektedir. Çok az kişide işitme kaybı ve nörolojik semptomlar çocukluk döneminde ortaya çıkmakta ve bazılarında ise 40li 50li yıllara kadar bu problemler görülmemektedir. Bu nedenle gerçek problem anlaşılmadan yıllarca bir kişi semptomların bir kısmını gösterebilmektedir. NF2 tümörleri ağır ilerleme gösterdiğinden yıllarca herhangi bir semptomu olmadan yaşayan bireyler bulunmaktadır.NF2 TanısıNF2 teşhisi belirti ve bulguların, ayrıntılı muayenenin, ve beyin ve omuriliğin görüntüleme çalışmalarının tümü ile konur. Hasta bireylerin çocukları semptomlar ortaya çıkmadan önce kan testi ile teşhis edilebilmektedir. Nadiren, bilateral schwannom geliştirmeden, başka bazı problemleri olan hastalar da bulunmaktadır. Araştırmacılar bu genelin dışında kalan vakaların nedenleri üzerinde çalışmaktadırlar ve bu bireyler araştırma merkezi ile ilişkiye girerek çalışmalar hakkında daha fazla bilgi edinebilirler. Tek bir schwannomu (vestibüler schwannom da olabilir), ependimomomu ya da meningioması olan bir erişkin bireyin akrabaları arasında NF2 hastası yoksa NF2 değillerdir. Tanı kriterleri ilk kez 1987 yılında NIH (Ulusal Sağlık Enstitüsü) konferansında belirlenerek 1997 yılında NNFF Clinical Care Advisory Board tarafından yeniden düzenlenerek saptanmıştır. NF2li bireylerde görülen klinik bulgular şunlardır;1)Bilateral vestibular schwannom (VS) ya daAile hikayesi (birinci derece akrabalardan birinin NF2 tanısı almış olması)2) Bunlara ilaveten:Tek taraflı VS (30 yaşın altında görülmesi) ya da Meningiom, gliom, schwannom, jüvenil posterior subcapsular lenticular opasity /jüvenil kortikal katarakt bulgularından herhangi ikisinin birarada bulunmasıAşağıdaki belirtileri gösteren kişiler olası NF2 bakımından incelenmelidir:• Otuz yaşın altında tek taraflı VS, ve ilave olarak en az biri: Meninjiom, gliom, schwannom, lenste juvenil posterior subkapsüler opasiteler /juvenil kortikal katarakt • İki veya daha fazla meninjioma ek olarak 30 yaş altında unilateral VS veya yandakilerden biri: gliom, schwannom, lenste juvenil posterior subkapsüler opasiteler /juvenil kortikal kataraktKaynak: Gutmann ve ark., JAMA, July2, 1997-Vol.278, No 1NF2 için genetik analiz mümkündür: MAGHdeki DNA tanı laboratuarı ile temasa geçilebilir (001-617) 726-5721 veya MGH website sinden incelenebilir.NF2 de KalıtımNF2 anne-babadan çocuğa geçen kalıtsal bir hastalıktır. Hastaların yarısının anne babası hasta değildir ve bu bireylerde hastalık yeni genetik mutasyonlar sonucu ortaya çıkar. Anne/babası hasta olsun ya da olmasın, NF2li tüm bireylerin çocuklarının hasta olma riski %50dir. NF2 gibi her iki cinsiyeti de (kadın, erkek) eşit olarak etkileyen ve hasta bireylerin kendi çocuklarının hasta olma olasılığı %50 olan kalıtsal hastalıklar otozomal dominant hastalıklar olarak adlandırılır. NF2ye neden olan genetik materyal 22 numaralı kromozom üzerinde bulunmaktadır. Bu tanımlama ailesinde NF2 olan kişilerde hastalık olup olmadığını kan testleri ile saptamaya imkan vermektedir. Ameliyatlardaki gibi, genetik testlerin de hem riski hem de yararları bulunmaktadır ve hekim ile hasta arasında tartışılarak karar verilmelidir. Tablo. NF2nin ilk semptomları. Bu tabloda Dr.G.Evans tarafından Çalışılan 120 NF2 hastasının ilk bulguları verilmiştir. Bu Çalışma cilt tümörleri ya da kataraktı ilk bulgu olarak içermemektedir.BULGULAR GöRüLME SIKLIĞI(%)Tek kulakta işitme kaybı 35Her iki kulakta işitme kaybı 9Bir ya da iki kulakta Çınlama (ringing) 10Denge bozuklukları 8Bir kolda ya da bacakta incelme 12Felç 8Kolda ya da bacakta uyuşma ya da karıncalanma 6Anne ya da babası hasta olup herhangi bir bulgusu saptanmayan 11Görme kaybı 1NF2 de TEDAVİŞimdilik NFnin tümörleri için sadece cerrahi, ve cerrahi + radyoterapi kullanılmaktadır. Birçok hastada yaşam boyunca sadece bir tek cerrahi işleme gerek duyulur. Tümörler sinirlerde yada beyin veya omuriliğe yakın yerleştiği için ameliyat risksiz değildir. Bu küçük ve hassas bölgelerdeki cerrahi işlemlerin sinirlere hasar vererek daha fazla nörolojik sorunlara yol açma olasılığı vardır. Bu nedenle düşünülen her cerrahi işlem için hasta, ailesi ve hastalığı bilen bir hekimin olası fayda ve zararları birlikte tartışmaları gerekir.Ameliyat edilemeyecek ancak tedavisi gereken hastalarda radyasyon tedavisi düşünülebilir. Cerrahide olduğu gibi radyasyonda da olası zararları ve yararları dikkatle gözden geçirilmelidir. Yakın zamanda House Ear Institute ile Cochlear Corporation, NF2 nedeniyle işitmelerini kaybetmiş bazı kişilerin ses algılamalarına yarayacak bir cihaz geliştirdiler. Bu cihaz işitsel beyin sapı implanti (auditory brainstem implant, ABI) adı ile dünyada yaygın olarak araştırılmaktadır.NF2 tanısı alan bir kişide hastalığın niteliğini ve ilerlemesini anlamak için bazı testler yararlı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) en sık olarak beyne, ayrıca omurilik ve kol-bacaklara uygulanır. Zaman içinde MRGler tekrarlanarak tümörün durağan ya da büyüyen bir tümör mü olduğu anlaşılır.MRI lar görüntü hakkında ayrıntılı bilgi verdikleri halde işlevsel bilgi vermezler. Odyometri ve beyin sapı işitme cevabı tsti (BAER) sekizinci kafa sinirinin çalışması hakkında bilgi verir. Bu tetkiklerden gelen bilgi MRG ile elde edilen yapısal bilgiyi tamamlar. Bu tetkikler tekrarlanarak tümörlerin işlev bozukluğuna yol açıp açmadıkları ve cerahi tedavinin düşünülmesi gereken zaman belirlenebilir.

Bir cevap bırakın